Ik meld me aan voor de volgende cursus:

Cursusnaam

Startdatum

Cursusgeld

+ Cursusboek:

Uw naam + voorletters*

DhrMevr

Straat + huisnr.*

Postcode + Plaatsnaam*

Geboortedatum* (jjjj-mm-dd)

bijv.: 1948-04-23

Tel.nr*

E-mail*

HEVO-lid

NeeJa(Indien 'Ja' dan krijgt u 10% korting op de basisprijs.)

HEVO lidnummer

U bent bewoner van Woonzorgcentrum De Annenborch

NeeJa

IBAN*

Naam rekeninghouder*

Extra toelichting/opmerking

Graag maken wij er u nog attent op ...

• dat de thans verstrekte (en eventueel later te verstrekken) gegevens worden opgenomen in een registratie waarop het Vrijstellingsbesluit WBP (Wet Bescherming Persoonsgegevens) van toepassing is;

• het feit dat indien de cursus doorgaat het cursusgeld niet wordt teruggestort als hij/zij zich binnen 1 week voor aanvang van de cursus afmeldt;

• dat U de penningmeester van de Stichting Senioren ComputerLeercentrum Rosmalen (SCR) machtigt om, na definitieve plaatsing op de aangevraagde cursus, het verschuldigde cursusgeld en de kosten van geleverde lesboeken automatisch af te schrijven van het hierboven opgegeven rekeningnummer. De incasso is te herkennen aan de vermelding “incassant ID NL41ZZZ597133560000”;

• de Algemene voorwaarden.

Ik heb de bovenstaande tekst gelezen en ga daarmee akkoord: